La diarrea in età pediatrica
Di diarrea si muore ancora. Nella maggior parte dei casi la diarrea acuta si risolve rapidamente da sola senza conseguenze di rilievo, specie se si sceglie un atteggiamento terapeutico adeguato. La perdita di liquidi dall'intestino, se non corretta, può tuttavia essere tale (per numero e intensità delle scariche diarroiche) da comportare disidratazione e shock ipovolemico. Nelle regioni più povere della terra, ogni anno muoiono per la disidratazione causata dalla diarrea più di 3 milioni di bambini al di sotto dei 5 anni. Nei paesi industrializzati, grazie alle migliori condizioni igieniche e alla maggiore disponibilità di servizi sanitari, la diarrea non ha lo stesso carattere di emergenza sanitaria, ma è un problema tutt'altro che trascurabile: ogni anno provoca sino a 80 decessi in un paese come la Francia e alcune centinaia negli Stati Uniti. In più dell' 80% dei casi si tratta di bambini con meno di 1 anno. Nei lattanti il rischio di morbilità e mortalità è più alto per la maggiore percentuale di acqua corporea rispetto all'adulto (80% vs. 50-60%). La disidratazione può verificarsi in breve tempo. Il principale fattore di rischio di una disidratazione rapida è la tenera età del bambino. Le prime 24 ore risultano critiche: sei ore possono essere sufficienti perché un lattante si disidrati gravemente. Il vomito e la febbre aumentano il rischio di disidratazione. La diminuzione del peso è l'indicatore clinico più attendibile dello stato di disidratazione. Il sintomo che compare precocemente è la sete; il bambino può inoltre presentare infossamento degli occhi, ridotta elasticità cutanea, secchezza delle mucose e avvallamento della fontanella anteriore (se non è ancora chiusa). Per identificare il grado di disidratazione, oltre al peso, possono essere utilizzati quattro parametri: il pianto senza lacrime, la secchezza delle mucose, l'espressione sofferente del bambino e il ritardo nel riempimento capillare (tempo >2 secondi perché il colore dell'unghia sottoposta a pressione digitale ritorni normale). La presenza di almeno due criteri è fortemente predittiva di una disidratazione del 5% (moderata); tre segni presenti contemporaneamente indicano che le condizioni del piccolo sono seriamente compromesse (disidratazione del 10%).
La reidratazione orale è efficace e sicura. In caso di diarrea, l'obiettivo prioritario del trattamento deve essere quello di rimpiazzare tempestivamente e abbondantemente tutto ciò che l'organismo perde in acqua, sali e zuccheri. La reidratazione orale si basa sulla osservazione che il glucosio e alcune molecole organiche facilitano il passaggio di sodio e di acqua attraverso i villi dell'intestino tenue. Anche in caso di diarrea profusa e prolungata, questo meccanismo di trasporto inverso rimane pienamente efficiente ed è in grado di ripristinare l'equilibrio idroelettrolitico. Più del 90% dei bambini si reidrata per via orale in breve tempo senza necessità di ricorso all'apporto di liquidi ed elettroliti per via endovenosa, dettato soprattutto da condizioni che precludono la somministrazione orale, come il vomito insistente, infezioni concomitanti o shock. I bambini reidratati per via orale, inoltre, riacquistano più precocemente appetito rispetto a quelli trattati per via endovenosa. La reidratazione orale oltre che più "sicura" è in grado di correggere efficacemente, e in modo altrettanto rapido, l'eventuale acidosi metabolica. Gli studi condotti negli ultimi 20 anni hanno documentato in modo inequivocabile l'utilità delle soluzioni gluco-saline per la reidratazione orale; la diffusione delle soluzioni gluco-saline è stato l'intervento sanitario che ha avuto l'impatto più rilevante sulla mortalità infantile dei paesi in via di sviluppo. A fronte di una evidenza scientifica così solida si deve tuttavia constatare come nei paesi più avanzati questa misura terapeutica stenti ancora ad affermarsi. Lo testimoniano l'eccesso di ricoveri ospedalieri e ricorsi alla reidratazione endovenosa da un lato e l'abitudine radicata ad utilizzare "farmaci per la diarrea" dall'altro. Questi farmaci devono essere evitati non solo perché potenzialmente pericolosi, almeno nei bambini più piccoli (antiperistaltici come la loperamide) o clinicamente inefficaci (adsorbenti come il caolino, la pectina, la diosmectite; i fermenti lattici), ma soprattutto perché rischiano di sostituirsi alla strategia più appropriata o di banalizzarla.
Le norme di comportamento. In ogni casa dove c'è un bambino piccolo dovrebbe essere presente un integratore gluco-salino. Un volta preparata sciogliendo la polvere nel giusto quantitativo di acqua, la soluzione va somministrata ai primi sintomi di disidratazione come sete intensa, vomito, febbre, scariche diarroiche molto frequenti o in assenza di urina nel pannolino (segno di anuria), avvalendosi eventualmente di un biberon. Un bambino disidratato difficilmente rifiuta una soluzione gluco-salina anche se ha un sapore sgradevole. Il rifiuto da parte di un bambino cosciente è un fatto rassicurante, significa che non esiste disidratazione o che la disidratazione stessa è stata controllata. La soluzione può inizialmente comportare un aumento del volume delle feci; si tratta di un evento del tutto normale che non deve allarmare i genitori; nel caso in cui le scariche diarroiche continuino ad essere frequenti dopo 4 ore è consigliabile rivolgersi al medico. In assenza di vomito, il bambino può continuare a bere la soluzione secondo le proprie necessità; tuttavia, l'assunzione di ingenti quantitativi di soluzione (es. più di 200m1 all'ora in un bambino di 10kg) sta ad indicare una disidratazione grave che merita una valutazione medica urgente. In caso di vomito si deve usare l'accortezza di somministrare la soluzione fredda, a piccoli sorsi e a tempi più ravvicinati (indicativamente 5 ml con un cucchiaio ogni 2 minuti) durante le prime 6 ore. Se il vomito persiste è bene consultare un medico.
Se la diarrea compare nel lattante al seno non si deve mai sospendere l'allattamento e nel caso si utilizzi il latte di formula non é opportuno diluirlo né cambiarlo. Non vi è indicazione all'uso di latti privi di lattosio o di idrolisati proteici. Non appena la sete si è calmata e la produzione di urina è tornata abbondante si può riprendere l'alimentazione tradizionale, continuando a somministrare la soluzione reidratante sino a che la diarrea continua. La rialimentazione precoce non solo non è controindicata, ma favorisce una più rapida ripresa funzionale dell'intestino (normalizzazione della permeabilità intestinale) e un più rapido recupero ponderale. Un ritardo nella alimentazione favorisce il persistere del circolo vizioso malnutrizione-diarrea-malnutrizione e della diarrea cronica.